Formato de Recepción de Presunta Denuncia

AOM SUMINISTROS INDUSTRIALES S.A.C.

CÓDIGO: AOM-ADM-FOR-015-01

VERSIÓN: 01

CONFIDENCIALIDAD: NIVEL MÁXIMO

Garantía de reserva de identidad conforme a la Ley N° 29733

Información General del Registro

(Completado por Oficial de Cumplimiento / Administración)

Código Único de Expediente

Fecha y Hora de Recepción

Recibido por:

Canal de Ingreso de la Denuncia:

Correo Electrónico oficial Línea Telefónica (01 349 956) Presencial / Verbal Otro (Especificar)

Datos del Denunciante

Ley N° 29733 - Protección de Datos Personales

Modalidad de la Denuncia:

Anónima (Pasa directamente a la Sección III) Identificada con reserva de identidad

Nombres y Apellidos Completos

DNI / Documento de Identidad

Teléfono / Celular de Contacto

Correo Electrónico Personal / Laboral

Vinculación con AOM:

Cargo y Área del Denunciante (si aplica):

Personas Involucradas y Testigos

Persona Denunciada / Investigada

Nombres y Apellidos

Cargo / Área / Empresa

Relación con AOM

Posibles Testigos (si los hubiera)

Nombre(s) y Apellidos

Datos de Contacto / Ubicación / Cargo

Pruebas y Evidencias Adjuntas

Tipo de Evidencia Aportada:

Documentos / Cartas / Impresos Correos Electrónicos / Chats Fotos / Capturas de Pantalla Grabaciones Audio / Video Informes Técnicos / Contables

Indicación precisa de dónde hallar la prueba:

Listado / Descripción de Archivos Adjuntos:

Declaración de Buena Fe y Firmas

Declaración bajo compromiso de honor e integridad: Declaro que la información suministrada en la presente denuncia se presenta de buena fe y sobre la base de hechos reales y verificables. Reconozco que el uso malintencionado de este canal para presentar denuncias falsas constituye una falta grave pasible de sanción según el RIT y normativa legal.

Firma del Denunciante (Opcional en caso de reserva o anonimato)

Firme en el recuadro con el mouse o pantalla táctil:

Sin firma

Firma del Receptor Autorizado Oficial de Cumplimiento / Adm.

Firme en el recuadro con el mouse o pantalla táctil:

Sin firma

Fecha de Cierre del Registro:

El formulario valida automáticamente campos requeridos

CÓDIGO: AOM-ADM-SOL-015-01

VERSIÓN: 01

CARÁCTER: PREVENTIVO NO SANCIONADOR

Datos del Caso

Código de Expediente

Fecha de Solicitud

Solicitante (Investigador)

Oficial de Cumplimiento Administración

Falta Investigada

Trabajador Investigado

Cargo / Área

Motivo y Justificación de la Medida

Marque con un aspa (X) el motivo que aplica:

Riesgo de alteración, ocultamiento o pérdida de pruebas. Riesgo de actos de hostilidad, presión o represalia contra el denunciante o testigos. Posible interferencia directa en las diligencias de investigación. Necesidad de protección inmediata a la persona afectada (casos de acoso sexual o laboral). Riesgo de que la conducta denunciada se vuelva a repetir durante el proceso.

Sustento breve de los hechos:

III

Medida Preventiva Aplicada

Importante: Estas medidas son de carácter estrictamente temporal y preventivo, no constituyen sanción disciplinaria ni prejuzgan la culpabilidad del investigado.

1. Medida Temporal Específica:

Separación temporal del puesto (con goce de haber) Rotación o cambio temporal de área o sede Reubicación de puesto (evitar contacto) Restricción de accesos a sistemas o archivos Modificación horaria o trabajo remoto Prohibición de comunicación con denunciante/testigos

Otra medida (Especificar):

2. Plazo de la Medida

Fecha de Inicio

Término Estimado

(O hasta la entrega formal del informe final de investigación)

3. Garantía Laboral Expresa

La aplicación de esta medida no afecta la remuneración ni los derechos laborales del trabajador investigado, garantizando plenamente el respeto al principio de inocencia y al debido proceso.

Revisión y Aprobación de la Administración

Resolución del Estado de la Medida:

APROBADO DENEGADO OBSERVADO

Instrucciones para su ejecución:

Firmas y Notificación Reservada

Firma del Investigado Constancia de Notificación

Sin firma

Firma del Investigador Oficial de Cumplimiento / Solicitante

Sin firma

Firma de Administración Aprobación Final

Sin firma

Fecha de Formalización:

Medida notificada con reserva absoluta

Acceso Confidencial

Formato de Recepción de Presunta Denuncia

Información General del Registro

Datos del Denunciante

Clasificación y Detalle de la Denuncia

Personas Involucradas y Testigos

Persona Denunciada / Investigada

Posibles Testigos (si los hubiera)

Pruebas y Evidencias Adjuntas

Declaración de Buena Fe y Firmas

Formato de Solicitud y Adopción de Medidas Preventivas Temporales

Datos del Caso

Motivo y Justificación de la Medida

Medida Preventiva Aplicada

2. Plazo de la Medida

3. Garantía Laboral Expresa

Revisión y Aprobación de la Administración

Firmas y Notificación Reservada